Metody pracy fizjoterapeutów pracujących w Ośrodku Rehabilitacji Dziennej:

  • Metoda Ndt –Bobath,
  • Metoda Vojty,
  • PNF,
  • Terapia tkanek miękkich w pediatrii,
  • Trójwymiarowa, manualna terapia stóp na podłożu neurofizjologicznym – wg B. Zukunft- Huber,
  • Kinesiotaping.

Pielęgnacja niemowlęcia

Właściwa pielęgnacja niemowlęcia jest bardzo ważna, gdyż poprzedza oraz uzupełnia każdy rodzaj ćwiczeń usprawniających prowadzonych w specjalistycznych placówkach. Może również spowodować ustąpienie nieprawidłowości. Prawidłowo wykonywane czynności pielęgnacyjne jako czynności wykonywane wielokrotnie
w ciągu dnia, mogą być działaniami stymulującymi rozwój. Uwagę należy zwrócić na pozycję, w jakiej dziecko przebywa zarówno podczas snu, jak i czuwania, sposób podnoszenia dziecka, noszenia go, kładzenia do łóżeczka, przewijania, karmienia.
We wszystkich pozycjach oraz podczas codziennej opieki nad dzieckiem, należy zwracać szczególną uwagę, aby dziecko nie utrzymywało głowy odchylonej w tył i nie układało się asymetrycznie oraz aby bodźce odbierane zapewniły stymulację całego ciała. Należy zmieniać pozycję dziecka tak, aby nie przebywało tylko w jednej (np. leżeniu na brzuchu, boku, plecach). Zmiany pozycji powinny być dokonywane dość często w ciągu dnia, zawsze ze zwróceniem uwagi na to, aby głowa była ułożona symetrycznie w przedłużeniu osi ciała bez odchylenia w tył, barki znajdowały się na jednym poziomie, tułów był ułożony i obciążony symetrycznie, miednica znajdowała się w pozycji pośredniej (to znaczy bez nadmiernego cofnięcia lub uniesienia), kończyny dolne nieco zgięte i odwiedzione.
Szczególną uwagę należy zwrócić na występujące trudności w karmieniu, ponieważ są one bardzo często pierwszymi objawami zaburzeń rozwojowych wynikających z uszkodzenia lub zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego. Odpowiednie postępowanie w tym zakresie, w początkowym okresie życia sprowadza się w głównej mierze do zapewnienia niemowlęciu prawidłowej pozycji podczas karmienia zarówno piersią, jak i butelką. Prawidłowa pozycja to taka, w której głowa znajduje się w linii środkowej ciała, lekko pochylona do przodu (broda ściągnięta do mostka), barki zabezpieczone przed cofnięciem ręką matki obejmującą niemowlę od tyłu, kończyny górne symetrycznie wyprowadzone do przodu, kończyny dolne
w zgięciu i lekko odwiedzione. Matka przez cały czas karmienia lub innych czynności pielęgnacyjnych utrzymuje kontakt wzrokowy z dzieckiem. Każda pozycja powinna zapewnić dziecku swobodę ruchów.

Podnoszenie i noszenie niemowlęcia. Wygodnym sposobem podnoszenia niemowlęcia z podłoża jest przetoczenie go na bok chwytem za bark lub miednicę, tak aby jego głowa była utrzymana w linii tułowia, a obie kończyny górne znajdowały się przed klatką piersiową. Osoba podnosząca dziecko umieszcza swoją rękę między udami dziecka i układa ją na jego brzuchu i klatce piersiowej. Następnie przetacza niemowlę na swoją rękę, unosi je do góry i układa głowę dziecka w zgięciu łokciowym drugiej ręki, której dłoń podtrzymuje biodro i nogę znajdującą się na zewnątrz. Rękę, która znajdowała się na klatce piersiowej i brzuchu dziecka, przenosi się pod uda dziecka.
Prawidłowa pozycja noszenia dziecka powinna zapewnić mu ustawienie ciała w symetrii i odpowiednim zgięciu — głowa w przedłużeniu osi tułowia, lekko zgięta, kończyny górne z przodu przed klatką piersiową, a kończyny dolne w linii stawów biodrowych w zgięciu i odwiedzeniu. W takiej pozycji mięśnie prostujące szyję
i tułów są lekko wydłużone, a zginacze (przednia grupa mięśni szyi i mięśnie brzucha) zaktywizowane do pracy. Podczas kładzenia dziecka kolejność jest odwrotna.
Przewijanie. Przewijając niemowlę, kładziemy je przed sobą na plecach, korygujemy ustawienie ciała, zwracając uwagę na prawidłowe ustawienie głowy, barków, tułowia, miednicy i kończyn. Następnie chwytamy nachwytem udo jednej kończyny dolnej, a przedramieniem tej samej ręki podtrzymujemy jego drugą kończynę dolną w okolicy dołu podkolanowego, kontrolując ustawienie miednicy, wykonujemy zmianę pieluszki lub inne czynności pielęgnacyjne.

Wszystkie czynności podczas zabiegów pielęgnacyjnych wykonuje się wolno, aby nie wyzwalać nagłych reakcji dziecka.

Metoda Vojty

Metoda usprawniania opracowana przez czeskiego neuropediatrę Vaclava Vojtę, polega na wyzwoleniu odruchu pełzania przez pobudzenie odpowiednich pól w o.u.n. oraz drażnienie ściśle określonych punktów ciała. Punkty zostały nazwane „strefami wyzwalania”, a działanie (głównie ucisk) na którąkolwiek z nich, wywołuje zawsze określoną identyczną odpowiedź ruchową. W podobny sposób można wywołać odruchowe przetaczanie i kształtować prawidłowe mechanizmy pionizacyjne dziecka.
Pozycją wyjściową do pełzania jest ułożenie dziecka na brzuchu z głową zwróconą w bok. Kończyna górna znajdująca się po stronie w którą zwrócona jest twarz, jest odwiedzona i zgnieciona w łokciu. Natomiast kończyna górna po stronie przeciwnej jest wyprostowana (wzdłuż tułowia) z dłoniową powierzchnią ręki skierowaną do góry. Obie kończyny dolne są nieco zgięte w biodrach i kolanach, przy czym ta, która znajduje się po stronie, w którą zwrócona jest twarz, jest zgięta nieco bardziej. Obie kończyny dolne są odwiedzione i skręcone na zewnątrz.

Głównymi strefami wyzwolenia odruchowego pełzania są:

  • na kończynie górnej, po stronie twarzy – nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej,
  • na kończynie dolnej, po stronie twarzy – kłykieć przyśrodkowy kości udowej,
  • na kończynie górnej, po stronie potylicy – dalszy odcinek kości promieniowej,
  • na kończynie dolnej, po stronie potylicy – guz piętowy poniżej kostki bocznej.

Dodatkowe strefy wyzwalania to:

  • na tułowiu, po stronie potylicy- wyrostek barkowy łopatki;
  • na głowie- kość potyliczna i kąt żuchwy.

Bodźcem wyzwalającym jest zastosowanie na jedną lub kilka stref wyzwalania odpowiedniego co do siły i kierunku ucisku. Najczęściej uciska się kciukiem, dwoma palcami (II i III), brze¬giem dłoni lub inną częścią ciała osoby wykonującej stymulację. Dla odruchowego przetaczania strefa główna znajduje się na klatce piersiowej w 7.-8. międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej, a pomocnicza na żuchwie po stronie potylicy. Pozycją wyjściową jest leżenie na plecach. Ucisk wybranych punktów stosuje się także w niedowładzie kończyny górnej, np. w okołoporodowym uszkodzeniu splotu ramiennego. Odpowie¬dzią mchową na taką stymulację jest wyprost w nadgarstku i otwarcie ręki. Ćwiczenia pełzania wyzwalane na drodze odruchowej mają również zastosowanie w leczeniu bocznych skrzywień kręgosłupa. W niektórych przypadkach, gdy są duże zaburzenia i niedowłady, odpowiedź mchowa nie występuje. Obserwuje się natomiast napi¬nanie (izometryczne skurcze) mięśni biorących udział w mchu. Dzięki wielokrotnemu i systematycznemu powtarzaniu ćwiczeń można stopniowo doprowadzić do wzmocnienia siły mięśni.

Metoda NDT-Bobath
Jedną ze wspomnianych powyżej metod rewalidacyjnych jest terapia rehabilitacyjna opracowana przez Karela i Bertę Bobath „NDT - Bobath“ (neurodevelopmental treatment). W latach czterdziestych zaczęli oni rozwijać i stosować nową, opracowaną przez siebie metodę rehabilitacyjną o charakterze neurorozwojowym. Swoją koncepcję oparli na wnikliwej obserwacji dorosłych pacjentów oraz dzieci w różnym wieku, u których nastąpiły zmiany w prawidłowym funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego. Porównując i analizując przebieg prawidłowego rozwoju oraz nieprawidłowego rozwoju psychomotorycznego noworodka, niemowlęcia i dziecka, opracowali studium zachowań rozwojowych, które służy ocenie stopnia dojrzałości Ośrodkowego Układu Nerwowego (OUN) i ocenie jego funkcjonowania. Poprzez ocenę stopnia dojrzałości OUN można wcześnie wykryć patologiczne zaburzenia związane z rozwojem ruchu oraz zaprogramować postępowanie rehabilitacyjne, które oparte jest na twierdzeniu, że cała działalność ruchowa człowieka jest odruchowa, czyli u każdego zdrowego dziecka na danym etapie rozwoju występują fizjologiczne odruchy.

Główne zasady terapii NDT-Bobath

Metoda Bobath oparta jest na kilku niezmiernie ważnych zasadach, których przestrzeganie decyduje o powodzeniu procesu terapii rewalidacyjnej.

  1. Przygotowanie do ruchu:
  • utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu w stawach (przeciwdziałanie przykurczom i deformacjom);
  • przygotowanie czuciowe (sensoryczne).
  1. Normalizację napięcia posturalnego.
  2. Hamowanie nieprawidłowej aktywności odruchowej.
  3. Torowanie automatycznych reakcji nastawczych i reakcji równoważnych przez wspomaganie i prowadzenie ruchu z punktów kluczowych (głowa, szyja, tułów, obręcz barkowa i kończyny górne, obręcz biodrowa i kończyny dolne) rękami terapeuty.
  4. Ułatwianie prawidłowych wzorców funkcjonalnych.
  5. Hamowanie odruchów patologicznych i normalizacja napięcia mięśniowego.
  6. Dążenie do osiągnięcia prawidłowych ruchów poprzez przemieszczanie w przestrzeni tzw. punktów kluczowych, którymi są: głowa, obręcz barkowa i obręcz biodrowa. Ma to na celu wykształcenie prawidłowych reakcji prostowania i równowagi, co prowadzi do opanowania czynności zgodnych z sekwencją rozwojową.
  7. Wszystkie ruchy kontrolowane są rękami terapeuty. Pomoc terapeuty zmniejsza się
    w miarę opanowywania przez dziecko kolejnych czynności.
  8. Ruchy prowadzone są wolno, tak aby dziecko mogło włączać się do pracy.
  9. Nie należy dążyć do opanowania statycznych pozycji, lecz umiejętnie prowadzić dziecko z jednej pozycji do drugiej.
  10. Sposoby wspomagania powinny być dobrane do potrzeb i możliwości dziecka.
  11. Wymagana jest ścisła współpraca z rodzicami.
  12. Program usprawniania powinien być dobrany indywidualnie do potrzeb i możliwości dziecka - instruktor dla każdego dziecka dobiera odpowiednie ćwiczenia.
  13. Ciągłe powtarzanie i wykorzystywanie w życiu codziennym czynności, które dziecko już opanowało i nad opanowaniem których pracuje.

Główne zasady terapii NDT-Bobath

Metodę NDT-Bobath stosuje się u niemowląt i małych dzieci. Metoda ta służy budowaniu potencjału sensomotorycznego dziecka na bazie normalizowanego w trakcie terapii mechanizmu odruchu postawy zwanego mechanizmem antygrawitacyjnym, który zapewnia prawidłowy rozwój stabilizacji ciała tułowia i części proksymalnych.

Osiągnięcie celów terapeutycznych odbywa się poprzez:

  • torowanie wielu różnorodnych reakcji nastawczych i równowagi,
  • hamowanie wzorców nieprawidłowej aktywności odruchowej,
  • normalizacji napięcia posturalnego,
  • ułatwianie prawidłowych wzorców funkcjonalnych poprzez stosowanie technik wspomagania i technik specjalnych.

W terapii nie należy uczyć poszczególnych umiejętności ruchowych, ale trzeba usuwać przeszkody blokujące uaktywnienie prawidłowych wzorców posturalnych
i motorycznych, dostarczać prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych tak, aby ułatwić dziecku prawidłową aktywność motoryczną, utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach, zapobieganie przykurcza i deformacji.

Według koncepcji Bobath ważne jest aby dziecko prezentowało prawidłową kontrolę centralną, tzn. takie napięcie mięśni tułowia, które zapewnia stabilizację podczas kontroli głowy, obręczy barkowej i obręczy biodrowej, a pośrednio także podczas aktywności kończyn górnych i kończyn dolnych. Kontrola centralna zwana też aktywnością centralną dotyczy prawidłowej stabilizacji ciała, opartej na zintegrowanej aktywności mięśni posturalnych. Stabilizacja centralna umożliwia dziecku funkcjonowanie w różnych pozycjach z zachowaniem stosowanego napięcia zapewniającego utrzymanie ciała w równowadze.

Dla normalizacji napięcia posturalnego kluczowe znaczenia mają reakcje nastawcze i równoważne - można je określić jako reakcje pionizacyjne. Brak centralnej stabilizacji oraz jej pozyskiwanie w trakcie terapii polegają na wyzwalaniu reakcji nastawczych i równowagi w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Rozwój reakcji prostowania, a potem równowagi związany jest z obecnością wyrównań posturalnych w podstawowych płaszczyznach. Wyrównanie posturalne w płaszczyźnie strzałkowej związane jest z możliwością kontroli głowy w pozycji pośredniej, oraz ze zginaniem głowy w supinacji i prostowaniem w pronacji. Wyrównanie posturalne w płaszczyźnie czołowej oznacza uaktywnienie wzorca bocznego aktywnego przenoszenia ciężaru ciała czyli wydłużania i stabilizacji po stronie przejmującej ciężar ciała. Wyrównanie posturalne w płaszczyźnie poprzecznej to możliwości niezależnej rotacji, a właściwie kontrrotacji obręczy barkowej i biodrowej.

Techniki stosowane w Ndt Bobtah

Pressure to technika w budowaniu napięcia lub utrzymaniu pozycji - stanowi bardzo mocną stymulację dotykową i proprioceptywna. Polega na stosowaniu kompresji na punkty kluczowe w różnych kierunkach: barki - kkg, bark bark, barki miednica, barki pępek. Nacisk dostosowujemy do stanu pacjenta, często łączymy go z trakcją i rotacją.

Cel stosowania: podniesienie obniżonego napięcia w częściach proksymalnych, przygotowanie do aktywnej pracy tułowia szczególnie.

Traction - technika stosowana w nauce przenoszenia ciężaru ciała - dzięki niej zachodzi wydłużanie strony obciążonej. Polega na zastosowaniu trakcji w osi kończyn i często łączona jest z innymi technikami.

Cel stosowania: aktywizacja centralna, wyrównanie posturalne.

Placing stosowany w nauce umiejscowienia poszczególnych części ciała w przestrzeni. Polega na nauce trzymania pozycji, wymaga dobrego napięcia, mobilnej kontroli, mobilnej stabilizacji.

Cel stosowania: informacja o położeniu części ciała względem innych, odczucie rozpoczęcia ruchu, jego przebiegu i pozycji końcowej.

Tapping (grupa technik) polegające na wykorzystywaniu zróżnicowanej stymulacji dotykowej. Daną technikę powtarzamy w odpowiednim czasie i w odpowiedniej ilości, tak aby pacjent miał czas na nauczenie się kontroli ciała w wspomaganej aktualnej pozycji. Często jedna jest przygotowaniem do drugiej. Szybkość podawanych bodźców musi być dostosowana do stanu pacjenta.

Cele stosowane: głównym zadaniem tappingu jest podwyższenie napięcia w obrębie tułowia.

Ćwiczenia mogą odbywać się na sprzęcie pomocniczym, który stanowią piłki, wałki, materace, platformy wahadłowe. Ważne jest także współpraca z rodzicami, ich edukacja oraz nauka prawidłowej pielęgnacji.

Metoda PNF

PNF (Proprioceptiye Neuromuscular Facilitation) - metodę stosuje się u starszych dzieci i dorosłych. Opiera się ona na pobudzaniu proprioceptorów i torowaniu w OUN szlaków dla ruchów zbliżonych do naturalnych. Charakterystyczne jest wielozmysłowe bodźcowanie polegające na czasowym i przestrzennym sumowaniu się bodźców dotykowych, wzrokowych. słuchowych, proprioceptywnych. Koncepcja PNF opiera się na torowaniu funkcjonalnego ruchu, wzmacnianiu sity mięśniowej, regulacji napięcia mięśniowego, poprawie zakresu ruchów i redukcji bólu.
Filozofia PNF oznacza, że mobilizujemy rezerwy tkwiące w pacjencie. Skuteczność terapii zależy od przeprowadzenia kompleksowej i dokładnej oceny stanu pacjenta
w celu rozpoznania obszarów jego ciała pracujących prawidłowo i nieprawidłowo. Bazując na powyższej ocenie ustalamy cele ogólne i szczegółowe, zarówno krótkie, jak i długoterminowe. Następnie dostosowujemy plan terapii do osiągnięcia tych celów. Stała ocena pozwala nam dopasować proces terapeutyczny do poprawy stanu pacjenta. W pierwszej kolejności zwracamy uwagę na poziom aktywności pacjenta.
W kształtowaniu efektywnego postępowania terapeutycznego, uwzględniamy wiedzę o umiejętnościach pacjenta, silnych rejonach jego ciała i indywidualnych celach pacjenta. Następnie bierzemy pod uwagę główny problem pacjenta. Na samym końcu identyfikujemy poszczególne dysfunkcje, które są przyczyną ogólnych problemów funkcjonalnych.
Poprzez ćwiczenia metodą PNF odtwarza się sekwencję prawidłowego rozwoju psychomotorycznego. W terapii wykorzystuje się trakcję oraz odpowiednio dawkowany opór manualny.
Trakcja tzw. rozciąganie mięśni w celu przygotowania ich do napięcia i skurczu, zmniejsza ból stawowy podczas ruchu, toruje wykonywanie ruchów przeciwko sile ciężkości. Terapeuta dopasowuje stopień dawkowanego oporu oraz rodzaj skurczu mięśniowego do stanu pacjenta np. siły mięśniowej, możliwości koordynacyjnych, napięcia mięśniowego, objawów bólowych oraz celu terapii. Podczas terapii np. zaoponowanie zgięcia w stawie biodrowym stosujemy w celu pobudzenia zginaczy tułowia, oporowanie skurczu mięśni sprawnej kończyny w celu wywołania napięcia w mięśniach unieruchomionej kończyny po przeciwnej stronie ciała.
Ważnymi elementami terapii PNF jest kontakt manualny czyli chwyt za jego pomocą stosujemy torowanie kierunku ruchu, stymulacje receptorów skóry i możliwość pracy z oporem. Kontakt werbalny stymulacja przez krótkie komendy, uświadomienie choremu oczekiwanego ruchu, uspokojenie i rozluźnienie pacjenta poprzez spokojne komendy. Kontakt wzrokowy umożliwia kontrolę i korekcję ruchu przez pacjenta, wzmocnienie napięcia mięśni tułowia poprzez ruch głowy, wzmacnia napięcie mięśniowe poprzez kontrolę optyczną ruchu.
Techniki stosowane w koncepcji PNF maja na celu torowanie funkcjonalnego ruchu, wzmocnienie mięśni, regulacja napięcia mięśniowego, rozluźnianie mięśni, zwiększenie zakresu ruchu, redukcje bólu, poprawa wytrzymałości mięśni. Wybór techniki jest uzależniony od indywidualnych potrzeb pacjenta oraz jego problemów funkcjonalnych.

Podział technik stosowanych w koncepcji PNF

Techniki agonistyczne:

  • Rytmiczne pobudzanie ruchu jest to rytmiczny ruch kończyn lub ciała w pełnym zakresie ruchu pacjenta, rozpoczyna się ruchem biernym i przechodzi w czynny ruch oporowy.
  • Kombinacja skurczów izometrycznych jest to kombinacja koncentrycznych, ekscentrycznych i stabilizujących skurczów jednej grupy mięśniowej agonistów bez jej rozluźniania. Jej celem jest poprawa siły i wytrzymałości ćwiczonych grup mięśniowych.
  • Odtwarzanie ruchu ma na celu uczyć pacjenta odtwarzania pokazywanego mu ułożenia ciała lub stawu w ułożeniu funkcjonalnym, samodzielne odtwarzanie pozycji, poprawa czucia głębokiego.
  • Ponawiany stretch początkowy w której rozciągnięta optymalnie pozycja wyjściowej grupa mięśniowa otrzymuje od terapeuty dodatkowe bodźce rozciągające w postaci krótkiego, szybkiego przeciągania. Cele wzmocnienie trenowanej grupy mięśni.
  • Ponawiany stretch podczas ruchu pracująca grupa mięśniowa otrzymuje od terapeuty dodatkowe bodźce rozciągające w postaci krótkich, szybkich impulsów w kierunku przeciwnym do wykonywanego ruchu. Cel poprawia zakres ruchu, wzmacnia pracujące grupy mięśniowej.

Techniki antagonistyczne:

  • Dynamiczna zwrotność ciągła technika w której występuje naprzemienna praca koncentryczna agonistów i antagonistów bez fazy zatrzymania czy rozluźnienia. Cele zwiększenie siły mięśniowej, zwiększenie wytrzymałości, zwiększenie czynnego zakresu ruchomości.
  • Stabilizacja zwrotna ma na celu stabilizacje pozycji pacjenta poprawia stabilność pozycji i równowagi, zwiększa siłę mięśni.
  • Rytmiczna stabilizacja technika w której pacjent pracuje przeciwko oporowi terapeuty, bez intencji ruchu. Poprawia stabilność i równowagę i wzmacnia pracujące grupy mięśni, redukuje ból.

Techniki rozluźniające:

  • Napnij - rozluźnij jej zadaniem jest poprawa zakresu ruchu przez dynamiczne napięcie przykurczonych mięśni antagonistycznych. Celem jest poprawa biernego
    i czynnego zakresu ruchu, rozluźnienie przykurczonych mięśni antagonistycznych w celu ułatwienia pracy agonistą.
  • Trzymaj - rozluźnij technika rozluźniająca wykorzystująca fenomen rozluźnienia mięśnia po ich napięciu, stosowana do terapii pacjentów z bólem. W tym celu wykorzystuje się statyczne napięcie bolesnych i przykurczonych mięśni lub grup antagonistycznych. Celem jest rozluźnienie, zwiększenie biernego i aktywnego zakresu ruchu i redukcja bólu.

Postępujący charakter choroby, zwiększające się przykurcze i osłabienie mięśni powodują utratę możliwości utrzymania prawidłowej, pionowej postawy ciała i zdolności chodu.

Właściwa redukcja chodu poprzedzona jest zawsze wnikliwa oceną jego zaburzeń, towarzyszących danej dysfunkcji. Funkcjonalna nauka chodu oparta jest na analizie chodu, która dla potrzeb terapii bazuje na jednoczasowej analizie pracy mięśni i ruchów w różnych stawach w każdym momencie cyklu chodu.

Terapeuta, może pracować nad wzorcami chodu w różnych pozycjach wyjściowych od leżącej począwszy aż po pozycję stojącą. Najbardziej funkcjonalną jest pozycja stojąca, uwzględniając zarówno grawitację, jak i kierunek pracy mięśni w fazie podporu.

Wśród ćwiczeń przygotowujących do chodu znajdują się ćwiczenia w różnych pozycjach:

  • Aktywność w pozycji siedzącej przygotowujące do wstawania: stabilizacja pozycji, symetryczne ruchy miednicy, ruchy głowy, szyi i tułowia w kierunku zgięcia, ruchy głowy i szyi i tułowia w kierunku wyprostu (koncentrycznie, ekscentrycznie), asymetryczne ruchy miednicy w przód i w tył (przemieszczanie się w kierunku krawędzi leżanki lub wózka), kombinacja ruchów łopatki i miednicy, aktywności potrzebne do poruszania się na wózku inwalidzkim, ruch tułowia w przód z oderwaniem pośladków od podłoża (powrót do siadu z ekscentryczną pracą mięśni).
  • Pozycja stojąca: stabilizacja pozycji poprzez aproksymację (chwyt na grzebieniu talerza biodrowe), diagonalne przemieszczanie ciężaru ciała (balans), stanie w wykroku, aktywności w staniu jednonóż. Chód: w przód, w tył, bokiem, kroki skrzyżne (obronne).

Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad u dzieci.

Metoda ta traktuje wady stóp nie jako problem lokalny, ale zaburzenie dotyczące całego ciała . Stosuje się charakterystyczne chwyty diagnostyczne, które mają za zadanie zobrazować problem oraz pozwalają mierzyć efektywność terapii. Ważna jest systematyczność działań prowadzonych w domu przez rodziców, którzy poinstruowani przez fizjoterapeutę wykonują odpowiednie mobilizacje w obrębie konkretnych stawów. Efekt każdorazowej sesji terapeutycznej utrwala się zwykle za pomocą czynnościowego bandażowania.
Przed rozpoczęciem terapii, należy najpierw zbadać ruchomość obu nóg – początkowo w pozycji leżenia tyłem, a następnie w pozycji leżenia przodem.
Do chwytania stopami niemowlę potrzebuje obu nóg, dlatego też w badaniu czynnościowym testuje się obie kończyny dolne.
Nogi ustawia się w odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej i zgięciu w biodrach oraz zgięciu w kolanach, tak by podudzia znajdowały się na udach, a pięty na wysokości kości łonowej. W tej pozycji stopy ustawione są w odwróceniu i prostopadle w stosunku do spojenia łonowego. W warunkach prawidłowych stopy stykają się ze sobą swoimi zewnętrznymi krawędziami. W takiej pozycji wykonuje się następnie dalszą supinację stóp, tak by ich łuki boczne i przyśrodkowe były ustawione równolegle w stosunku do siebie.
Rotacja zewnętrzna, odwiedzenie i zgięcie stawów biodrowych oraz zgięcie stawów kolanowych to warunki, które umożliwiają stykanie się łuków bocznych obu stóp. Łuk boczny stopy w tym ustawieniu staje się punktem kontroli dla biodra i stopy. Prawidłowe wzorce ruchu dla stawów biodrowych, kolanowych i stóp powodują, że stykające się ze sobą brzegami bocznymi stopy tworzą jedną linię. Pełna supinacja stopy jest tylko wtedy możliwa, kiedy w biodrze nie występują żadne deficyty rotacji zewnętrz, odwiedzenia i zgięcia.
Oddziaływanie terapeutyczne na długość czynnościową stopy jest możliwe tylko w odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej i zgięciu stawu kolanowego i odwodzeniu stopy [30,36].
Równoległe ustawienie przyśrodkowych i bocznych łuków stopy wskazuje na prawidłową jej fizjologiczną długość od pięty po przekątnej aż do stawu podstawnego palucha, wysokość od kości łódkowatej do kości sześciennej i szerokość (na wysokości dalszego końca dla kości bioder, śródstopia kolan i stóp I-V).

Diagnostyczny chwyt dla stopy w leżeniu przodem
W leżeniu przodem badanie odbywa się z wykorzystaniem wzorca ruchowego dla kończyny dolnej opartego na rotacji zewnętrznej, odwiedzeniu i zgięciu biodra, zgięciu kolana i odwróceniu stopy. W tej pozycji szczególnie ważna jest pełna swoboda ruchu w stawach biodrowych. Diagnostyczny chwyt „stopa-biodro”: stopy stykają się brzegami bocznymi.
Dziecko leży na brzuchu, a miednica spoczywa na podłożu. Uda są odwiedzione, zrotowane na zewnątrz i zgięte w stawach biodrowych, kolana są zgięte. W tym ustawieniu osoba badająca obejmuje stopy dziecka. Od strony podeszwowej swoimi palcami (wskazicielem, palcem środkowym i pierściennym). Kciuki leżą na środku stopy po stronie grzbietowej na wysokości kości sześciennej i V kości śródstopia. Wskazicielami i palcami środkowymi gładzi się przyśrodkowe brzegi stopy, jednocześnie przytrzymując kciukami po stronie grzbietowej brzegi boczne. Dzięki temu uzyskuje się odwracanie stóp. Zewnętrzne brzegi stóp stykają się ze sobą i tworzą jedną linię od pięt po małe palce. Przyśrodkowe łuki ustawione są równolegle do krawędzi bocznych stóp. Linia styku brzegów bocznych stóp tworzy jedną linię ze szparą międzypośladkową.
Prawidłowa rotacja zewnętrzna, odwiedzenie i zgięcie bioder wraz ze zgięciem kolan umożliwiają stykanie się brzegów bocznych stopy wraz z odwracaniem jej łuków przyśrodkowych. Każde odchylenie od tego wzorca każe podejrzewać występowanie zaburzenia w obrębie biodra lub stopy.

Testowanie ruchu zgięcia z odwodzeniem stawu biodrowego
Niemowlę leży na brzuchu. Terapeuta jedną ręką stabilizuje miednicę na podłożu, a drugą chwyta od przodu kolano i podudzie niemowlaka. W ten sposób trzymając nogę, jednocześnie zgina i odwodzi staw biodrowy. W trakcie wykonywania tego ruchu miednica nie może odrywać się od podłoża. Test ten wykonywany jest obustronnie. W leżeniu przodem ruchy zgięcia z odwiedzeniem po obu stronach powinny być swobodne i symetryczne.

Testowanie osiowego ustawienia nóg
Podczas testowania osiowego ustawienie bioder, kolan i stóp niemowlaka przodem leży na nogach terapeuty. Miednica dziecka leży na udach osoby lub na podłożu. Oba stawy biodrowe są odwiedzione i zrotowane na zewnątrz, a zgięte kolana podtrzymywane z boku . Zwraca się uwagę, jak zachowują się stopy w stosunku do osi kolana tzn. czy podobnie jak osie długie ud skierowane są na zewnątrz.

Jednym z elementów metody trójpłaszczyznowej manualnej terapii stopy jest utrwalanie uzyskanego stopnia korekcji za pomocą czynnościowego bandażowania. Funkcjonalność takiego postępowania oznacza w tym przypadku, że bandażowanie takie wykonywane tuż po terapii ma jedynie przeciwdziałać wadliwemu ustawianiu stopy bez unieruchamiania pozostałych stawów kończyny dolnej. Takie działanie pozwala niemowlakowi na swobodne poruszanie się zgodnie ze swoim genetycznie uwarunkowanym schematem ruchowym, a ów fizjologiczny wzorzec ruchowy ma szansę wtedy działać terapeutycznie.
Korzystną stroną takiego bandażowania jest łatwość stopniowo jego zdejmowania i zakładania, co pozwala na codzienną terapię. W ten sposób z zabiegu na zabieg stopniowo zmniejsza się i stopień przykurczu, a stopa ustawia się coraz bardziej w skorygowanej pozycji. Po każdym zabiegu uzyskany nowy stopień korekcji utrwala się bandażem.
W zależności od rodzaju deformacji stopy wykorzystuje się różne sposoby stabilizacji korekcji za mocą bandażowania: stopę sierpowatą i stopę koślawą cechuje skrócenie czynnościowej długości. Z tego względu zwiększa się tę długość poprzez rozciąganie, a uzyskany stopień korekcji utrwala się za pomocą bandażowania Ponieważ pierwotna przyczyna zaburzenia jest zlokalizowana w obrębie stopy
to technika bandażowania ograniczona będzie tylko do stopy. Bandażem pierścieniowato owija się stopę, tak by np. skrócony mięsień piszczelowy przedni nie pociągał stopy do zgięcia grzbietowego i przyśrodkowo względem osi podudzia. Dodatkowo takim zabezpieczeniem skorygowanej pozycji uniemożliwia się pracę mięśni stopy w kierunku skrócenia, tzn. przyśrodkowo.

W stopie płasko – koślawej przodo i tyło stopie przechyla się na zewnątrz w stosunku do podudzia. Również w przypadku tej wady uzyskany stopień korekcji można utrwalić za pomoczą funkcjonalnego bandażowania. Stopę ustawioną w odwróceniu bandażuje się w ten sposób, że bandażem wykonuje „ósemkę" wokół stopy i podudzia. Tak założony bandaż jak obręcz, która utrzymuje we właściwej pozycji przejście między górnym a dolnym stawem skokowym w stosunku do podudzia. Ponieważ bandaż owijany jest wokół stopy i podudzia, to u noworodków lub we wcześniejszym okresie niemowlęctwa ewentualnie wykorzystuje się dwie opaski podtrzymujące stopę.

W stopie piętowej się ją w podeszwowym, a uzyskany stopień korekcji utrwala się za pomocą jednego bandaża. W tym przypadku również uzyskuje się stabilizację, owijając w formie ósemek bandaż wokół stopy i podudzia.
W przypadku małych stópek wystarcza bandaż opaskowy o szerokości 5 cm. Bandaż opaskowy Hartmanna dzięki gęstej strukturze taniny posiada wystarczającą wytrzymałość. U większych dzieci stosujemy bandaż o szerokości 6 cm ponieważ bandaż ten jest bardzo długi to dzieli się go na połowę tylko w stabilizacji korekcji stopy płasko – koślawej lub piętowej wykorzystuje się całą długość bandaża elastycznego. U niektórych dzieci stosowanie bandaża powoduje zaczerwienienie skóry. W tym przypadku zaleca się najpierw nakładanie mankietu na stopę, a dopiero później bandażowanie. Mankiet na palce ma właściwą szerokość dla niemowlęcych stóp. Należy go naciągnąć i przymocować zarówno pod bandażem, jak i nad nim.

Techniki owijania bandażu

Zapakowany bandaż jest luźno zwinięty, dlatego używanie go od razu po odpakowaniu powoduje, że się fałduje. Pojawia się wtedy niebezpieczeństwo zbyt mocnego bandażowania celem wyrównywania fałd, co może grozić zbyt uciskowym zabandażowaniem stopy i zaburzeniem jej ukrwienia. Z tego względu po odpakowaniu bandaż należy odwinąć i zwinąć ponownie, lekko go naciągając. Uzyskuje się w ten sposób pożądany stopień napięcia bandażu bez tworzenia się zafałdowań.
Rolkę bandażu należy od razu układać na stopie bez jego odwijania, a w trakcie odwijania prowadzić ją ściśle wzdłuż stopy. Po założeniu bandażu wykonuje się tzw. test palca, oceniający naprężenie bandażu: w tym celu wkłada się palec wskazujący między stopę a bandaż. Przy prawidłowym opatrunku palec można włożyć pod bandaż. Przez pewien czas po zabandażowaniu stopy powinno się ją obserwować, czy nie staje się zimna lub intensywnie czerwona lub też, czy opatrunek nie staje się zbyt ciasny.
Bandaż zdejmuje się 3—4 razy dziennie. Po wykonaniu 15—20-minutowego rozciągania ponownie zakłada się go w pozycji skorygowanej.
U dzieci już chodzących również zakłada się bandaż. Korzystne dla korekcji jest noszenie bandaża w założonym bucie. Kiedy jednak zabandażowana stopa jest zbyt szeroka, by dopasować odpowiedni but, to wtedy korekcyjne bandażowanie wykonywane jest tylko podczas poruszania się w mieszkaniu. Korekcyjna stabilizacja stopy za pomocą bandażowania zawsze pozastawiana jest na noc.
U starszych dzieci są trudności ze stosowaniem bandażowania korekcyjnego w ciągu dnia. Wtedy wykorzystuje się inne ortopedyczne sposoby stabilizacji korekcji, ciągle jednak u tych dzieci wykonuje się stabilizację korekcji wadliwego ustawienia stopy na noc. Praktyczne doświadczenie wskazuje, iż stabilizacja korekcji za pomocą bandażowania jest skuteczna u dzieci do 5/6 roku życia.
Podsumowując można powiedzieć, iż w celu zapobiegania nieprawidłowościom ważne jest obserwowanie rozwoju ruchowego dziecka i dbałość o to, by rozwój ten nic nie zakłócało. Tylko w ten sposób można stworzyć warunki dla rozwoju dziecka oparte na jego naturalnym niepokoju ruchowym.

Integracja Sensoryczna

Twórczynią metody Integracji Sensorycznej była amerykańska psycholog i terapeutka zajęciowa Ann Jean Ayres. W Polsce wyżej wymieniona metodę zaczęto stosować od 1993 roku.

Integracja sensoryczna to proces, dzięki któremu mózg może otrzymać informacje ze wszystkich zmysłów, następnie segreguje je, rozpoznaje, interpretuje i integruje ze sobą wraz ze wcześniejszymi doświadczeniami i na tej podstawie odpowiada adekwatną reakcją. Jest to stymulacja takiej organizacji wrażeń, by po terapii mogły być one użyte w zamierzonym i spontanicznym działaniu. Rozpoczyna się od odbioru różnych bodźców z otoczenia. W ośrodkowym układzie nerwowym następuje ich selekcja, a następnie interpretacja, która umożliwia adekwatne reagowanie w konkretnych sytuacjach.
Integracja Sensoryczna odnosi się do kolejnych faz rozwoju psychoruchowego dziecka od momentu poczęcia, w przebiegu ciąży i dalszych okresów jego życia. Środowisko zapewniające różnorodną stymulację zmysłową (wzroku, słuchu, smaku, powonienia, dotyku, i równowagi) informuje o otaczającym świecie i uczy właściwego zachowania. Jest to proces, którego przebieg jest podstawą dalszego prawidłowego rozwoju ogólnego.
Mimo, że rozwój jest procesem ciągłym, m.in. Ayres, wyróżniają kolejne poziomy, na których dokonuje się integracja czynności zmysłowo-ruchowych. Po prawidłowym przebiegu okresu życia wewnątrz łonoweg, już przy urodzeniu występuje pewna integracja między zmysłami: czucia powierzchniowego, głębokiego i równowagi (poziom I), która nadal rozwija się (zwłaszcza w tych układach) w pierwszych miesiącach życia (poziom II). W dalszej kolejności dochodzi do integracji
z pozostałymi narządami zmysłów, a więc wzrokiem i słuchem (poziom III). Następuje osiągnięcie złożonych umiejętności wynikających ze współdziałania wszystkich układów zmysłów (poziom IV). Zalicza się do nich: poziom koncentracji, organizacji wszelkich sposobów działań i ich planowania, nauki, myślenia abstrakcyjnego i rozumowania, samoakceptacji, opanowania, pewności, dominacji jednej półkuli mózgu i strony ciała oraz przyswojenia ogólnie panujących norm społecznych.
Terapia metodą integracji sensorycznej to cykl ćwiczeń mających na celu nauczyć mózg właściwego reagowania na bodźce zewnętrzne. Do tego celu terapeuci wykorzystują różnego rodzaju huśtawki, hamaki, platformy równoważne, duże piłki i wałki, deskorolki, talerze obrotowe itp.

Kinesiotaping

Metoda wspomagająca pracę fizjoterapeuty. Polega na umieszczeniu na ciele w określony sposób, elastycznego plastra, który jest źródłem bodźców wyłącznie mechanicznych. W zależności od sposobu i miejsca aplikacji podczas ruchu kinesiotaping ma spełniać zadanie hamujące, stabilizujące, stymulujące, rozluźniające. Pozwala na zachowanie pełnego zakresu ruchu, normalizację napięcia mięśniowego, poprawia priopriocepcję (czucie głębokie), poprawia elastyczność mięśni i ich rozluźnienie, zmniejsza ból, obrzęki limfatyczne oraz koryguje niewłaściwe postawy ciała. Metoda ta jest stosowana w korekcji wad postawy, terapii stanów pourazowych mięśni i stawów, zwichnięć i skręceń w sporcie. Wykorzystanie kinesiotapingu w fizjoterapii wspiera procesy lecznicze i wydolnościowe organizmu, a także daje możliwość indywidualnego dopasowania dla potrzeb pacjenta. Technika ta nie ogranicza ruchów w stawach i nie stanowi żadnej przeszkody w prowadzeniu dotychczasowego stylu życia.

Piśmiennictwo

  • Borkowska M., Szwiling Z., Metoda Ndt Bobtah poradnik dla rodziców. PZWL, Warszawa 2011.
  • Czochańska J., (red)., Neurologia dziecięca, PZWL, Warszawa 1985.
  • Czochańska J., Lubicz – Rudnicka Z., Metody usprawniania ruchowego. [w] Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego. red. Grochmal S., Zielińska – Charszewska S., PZWL, Warszawa 1986.
  • Filipczak T., Metoda Bobathów [w] ABC rehabilitacji dzieci. Mózgowe porażenie dziecięce. red. Borkowska M., Wyd. Pelikan. Warszawa 1989.
  • Opara J., Neurorehabilitacja, Elamed, Katowice, 2011.
  • Sadowska L., Neurofizjologiczne metody usprawniania dzieci z zaburzeniami rozwoju.
  • Strugała M., Talarska D., (red), Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych, PZWL, 2013.
  • Surowińska J., Metody Vojty. Praktyczny poradnik dla rodziców. PZWL, Warszawa 2012, s.25,31.
  • Tecklin JS. i in. Fizjoterapia pediatryczna. PZWL, Warszawa 1997.
  • Zawitkowski P., Poradnik opieki i pielęgnacji małego dziecka, Instytut Matki i Dziecka oraz Polskie Stowarzyszenie Terapeutów NDT-SI, Warszawa 2002.
  • Zukunft – Huber B, Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci, edra, Urban Partner, Wrocław.
  • Zukunft-Huber B., Dreidimensionale, manuelle Fußtherapie. Soziale Pediatrie 15.